1. Wprowadzenie
W ubiegłym wieku, a w szczególności w jego drugiej połowie dokonano znaczącego, wręcz rewolucyjnego rozwoju medycyny, w szczególności technik podtrzymywania życia
[1]. Pierwotnym celem tych rozwiązań było prowadzenie coraz śmielszych interwencji chirurgicznych w obszarze jamy brzusznej i klatki piersiowej, których ukoronowaniem stały się przeszczepy niezbędnych do życia organów: nerki (1954), wątroby (1963), trzustki (1966) i w końcu serca (1967).
Jednocześnie personel medyczny zaczął stosować te same narzędzia i metody do podtrzymywania życia pacjentów, którzy nie oczekiwali na przeszczep, wyłącznie w celu zapobieżenia ich śmierci
[2]. W konsekwencji prowadzony w nauce i publicystyce dyskurs dotyczy raczej dopuszczalności zaniechania dalszego stosowania środków podtrzymujących życie niż pierwotnego uzasadnienia ich stosowania wobec pacjentów w stanie terminalnym.
Rozwój medycyny spowodował zwiększenie skuteczności walki z chorobami oraz poprawę profilaktyki, co przełożyło się na wydłużenie średniej długości życia ludzi. Nieoczekiwaną konsekwencją rozwoju wydłużenia życia był natomiast rozwój chorób wieku starczego oraz chorób cywilizacyjnych: przede wszystkim chorób przewlekłych, układu krwionośnego oraz nowotworowych. Wykorzystanie zaawansowanych technik podtrzymywania życia umożliwiało z jednej strony wydłużenie życia pacjenta w jego ostatniej chorobie, ale z drugiej - potencjalnie zwiększenie jego cierpień.
Rozwiązaniem tego problemu miała być medycyna paliatywna, nakierowana na poprawę jakości kończącego się życia, w szczególności poprzez łagodzenie bodźców bólowych
[3]. Przez niektórych bioetyków, zwłaszcza wywodzących się z nurtu chrześcijańskiego, medycyna paliatywna uznawana jest za właściwą alternatywę wobec eutanazji oraz medycznie wspomaganego samobójstwa
[4]. Wśród praktyk medycyny paliatywnej szczególne znaczenie mają procedury ostatniego rzutu
[5]: terminalna (paliatywna) sedacja oraz letalna analgezja, ponieważ stanowią głęboką ingerencję w prawa człowieka, przysługujące umierającemu pacjentowi: prawo do wolności oraz prawo do życia. Z względu na to, że letalna analgezja może powodować skrócenie życia pacjenta, a w przypadku terminalnej sedacji następuje całkowite odcięcie jego świadomości aż do chwili zgonu uzasadnione wydaje się określanie tych praktyk terminem praktyki okołoeutanatyczne.
Celem niniejszego artykułu jest omówienie praktyk okołoeutanatycznych w kontekście ich prawnej regulacji oraz etycznych uwarunkowań: roli pacjenta w procesie leczniczym, znaczenia jego woli oraz uzasadnień lekarskiego paternalizmu. W końcowej części rozważone zostanie, czy istniejąca regulacja jest wystarczająca dla zabezpieczenia praw pacjenta, a jeśli nie, to jakie można podjąć działania w celu jej uzupełnienia.
2. Interwencje medyczne w opiece paliatywnej ostatniego rzutu
Jak wskazano powyżej, medycyna paliatywna nastawiona jest na poprawę jakości życia pacjentów (w szczególności chorych przewlekle oraz umierających) poprzez dostosowanie terapii objawowej, zmniejszającej bądź eliminującej ból a także inne dolegliwości do indywidualnych potrzeb pacjenta. Medycyna paliatywna wpływa także pośrednio na jakość życia rodzin pacjentów, ponieważ zmniejsza ich psychiczne cierpienia, wynikające ze współczucia i uczestnictwa w ostatniej chorobie bliskiej osoby. Pośród stosowanych metod znajdują się takie, które powodują realne zagrożenie życia pacjenta
[6], z wyłączeniem jednak eutanazji
[7]. Medycynę paliatywną charakteryzować ma zwiększenie zakresu autonomii pacjenta oraz stosowanie metody dialogu pomiędzy lekarzem a pacjentem jako sposobu określenia właściwego postępowania medycznego i pielęgnacyjnego
[8].
Podstawowym uzasadnieniem stosowania praktyk medycyny paliatywnej jest założenie, że uśmierzanie bólu jest zasadniczym obowiązkiem lekarza, w tym także wówczas, gdy w wyniku stosowanych interwencji nastąpi nieumyślne skrócenie życia pacjenta
[9]. Należy jednak zauważyć, że nieumyślność w tym obszarze nie oznacza bynajmniej, że lekarz bądź inny przedstawiciel personelu medycznego nie ma świadomości skutku, który powoduje jego działanie, a wyłącznie to, że ten skutek nie jest objęty zamiarem bezpośrednim – lekarz nie chce osiągnąć tego skutku a jedynie się nań godzi. Jest to zatem zamiar ewentualny
[10].
W ramach letalnej analgezji pacjentowi cierpiącego na terminalną chorobę podawane są środki przeciwbólowe, oddziałujące na receptory bólu (opioidowe). Są one względnie skuteczne, niemniej mogą powodować także częściową bądź całkowitą utratę świadomości. W miarę nieuchronnego zwiększania się tolerancji organizmu i spadku skuteczności redukcji bodźców bólowych konieczne jest stopniowe zwiększanie podawanej dawki. Coraz większa dawka w połączeniu z postępującym wyniszczeniem organizmu pacjenta powoduje ryzyko przedawkowanie stosowanego leku oraz śmierć
[11]. Wypada jednak zauważyć, że wskutek postępu w metodach leczenia taki skutek nie jest już pewny, chociaż za nieco zbyt daleko idącej trzeba uznać stwierdzenie, że twierdzenie o przyspieszeniu śmierci przez letalną analgezję stało się nieaktualne
[12]. Wynik każdej interwencji medycznej zależy bowiem od wielu czynników i nie sposób wykluczyć, że na skutek podawania analgetyków nastąpi śmierć.
Terminalna lub paliatywna sedacja stanowi interwencję medyczną, polegającą na zastosowaniu nieopioidowych środków farmakologicznych, które zmniejszają bądź wyłączają świadomość terminalnie chorego pacjenta
[13]. Medycznymi wskazaniami do zastosowania powyższej techniki jest brak efektów innych metod uśmierzania bólu oraz nieunikniona i nadchodząca śmierć pacjenta
[14].
Zasadnicza różnica pomiędzy powyższymi praktykami polega na tym, że terminalna sedacja nie skraca życia pacjenta, a jedynie ogranicza jego świadomość bądź całkowicie go jej pozbawia, powodując utratę przytomności. W obu jednak interwencjach lekarz co do zasady nie uzyskuje zgody pacjenta, kierując się wyłącznie własnym rozeznaniem w zakresie tego, co będzie najlepszym sposobem postępowania
[15]. Możliwe jest wskazanie dwóch głównych przyczyn takiego podejścia: stan zdrowia umierającego pacjenta, który może utrudniać porozumienie oraz brak należytej prawnej regulacji czynów eutanatycznych i okołoeutanatycznych
[16]. Trudno oczekiwać, by lekarz uzyskiwał pisemną zgodę pacjenta (która zostanie później dołączona do dokumentacji medycznej) na zastosowanie środków farmakologicznych, które ostatecznie przyspieszą jego śmierć. Takie działanie miałoby charakter niemal samodenucjacji.
3. Uzasadnienia interwencji medycznych w opiece paliatywnej
W dyskursie odnoszącym się do medycyny paliatywnej pojawia się twierdzenie, że ma to być alternatywa dla eutanazji, a zarazem działanie, które można uznać za dopuszczalne pod względem etycznym i prawnym
[17]. W eutanazji i medycynie paliatywnej nie występuje jednak tożsamość celów, co wyklucza traktowanie ich jako alternatywę. Podstawowym celem opieki paliatywnej jest zmniejszenie fizycznych doznań bólowych pacjenta, a skrócenie jego życia następuje (w przypadku letalnej analgezji) pośrednio. Eutanazja natomiast, w szczególności eutanazja czynna oraz medycznie wspomagane samobójstwo bezpośrednio prowadzą do śmierci pacjenta, a jedynie pośrednio – do zakończenia jego cierpień, nie tylko zresztą fizycznych, ale również psychicznych, w szczególności wynikających z osamotnienia w obliczu śmierci, obniżenia jakości życia, niedołężności, zależności od innych
[18]. Opieka paliatywna nie odpowiada w pełni na te problemy, co więcej – w pewnych przypadkach może nawet powiększać psychiczne cierpienia pacjenta oraz jego rodziny
[19].
Istotnym argumentem za stosowaniem omówionych powyżej praktyk okołoeutanatycznych jest argument z litości. Odmowa zastosowania terminalnej sedacji tylko z tego powodu, że pacjent nie może wyrazić świadomej zgody uznawane jest za działanie nieludzkie
[20]. Z takim stwierdzeniem trudno polemizować, biorąc pod uwagę ogrom cierpień występujący u niektórych osób umierających, niemniej głębsza analiza prowadzi do wniosku, że humanistyczna postawa personelu medycznego może stanąć w sprzeczności z zasadą autonomii pacjenta i jego prawem do wyrażenia zgody na każdy zabieg leczniczy, w tym również na zabiegi z zakresu medycyny paliatywnej. Ponadto argument z litości jest wyjątkowo pojemny i może być wykorzystywany do uzasadnienia dowolnej w zasadzie interwencji medycznej (nie wyłączając eutanazji czynnej osób niezdolnych do podjęcia lub wyrażenia zgody), o ile jest ona podyktowana dbałością o dobro pacjenta.
Często stosowanym usprawiedliwieniem praktyk letalnej analgezji i terminalnej sedacji stanowi zasada podwójnego skutku, wprowadzona do filozofii moralności przez Tomasza z Akwinu
[21]. Istotą tej zasady jest stwierdzenie, że ilekroć czyn powoduje dwa (bądź więcej) skutków o różnej ocenie moralnej, całość czynu można uznać za moralnie dopuszczalną, o ile jego sprawca swoją intencją obejmuje wyłącznie te skutki, które można uznać za dobre. T. Ślipko rozbudowuje tę koncepcję, wskazując, że zgodnie z zasadą podwójnego skutku wolno podjąć czynność, powodującą jednocześnie skutek dobry oraz zły po spełnieniu czterech warunków: czynność jest dobra lub obojętna, dobry skutek nie wynika ze skutku złego, ale występuje wcześniej lub równocześnie ze złym skutkiem, skutek zły jest wyłącznie dopuszczany, ale nie jest zamierzony przez sprawcę, wreszcie działanie ma swoje uzasadnienie proporcjonalne ze złym skutkiem
[22].
Aplikacja zasady podwójnego skutku w obszarze medycyny paliatywnej ma służyć do usprawiedliwienia zastosowania opisanych praktyk, o ile lekarz obejmuje swoją intencją wyłącznie uśmierzenie bólu pacjenta, natomiast nie ma na celu jego uśmiercenia, które następuje jakoby nieumyślnie
[23].
Z wykorzystaniem zasady podwójnego skutku w obszarze medycyny paliatywnej wiążą się trzy istotne problemy: naruszenie autonomii pacjenta, niespójność z prawnokarną koncepcją winy umyślnej i zamiaru, wreszcie zbytnia pojemności koncepcji.
W przypadku praktyk okołoeutanatycznych często może dochodzić do konfliktu między autonomią pacjenta a lekarskim paternalizmem. Stan zdrowia pacjenta może wykluczać porozumienie z nim bądź wyrażenie przez niego zgody na określone świadczenia zdrowotne. Ponadto, jak to wcześniej podkreślono, trudno oczekiwać by w obecnym stanie prawnym lekarz uzyskiwał zgodę (w szczególności pisemną) na stosowanie środków skracających życie, takich jak stopniowo zwiększana dawka opioidów. Zasada podwójnego skutku jeszcze ten konflikt pogłębia. Celem lekarza jest uśmierzenie bólu wszelkimi możliwymi metodami, natomiast niezwiązane z tym celem inne skutki jego działań, w tym naruszenie reguł zgody na świadczenie zdrowotne czy nawet skrócenie życia pacjenta nie są objęte intencją lekarza. W konsekwencji całe działanie staje się moralnie usprawiedliwione w myśl zasady podwójnego skutku. Zgłaszane są postulaty uzupełnienia zasady podwójnego skutku o przesłanki pozamedyczne, na przykład uwzględnienie refleksji moralnej bądź życzeń pacjenta
[24]. Również takie przesłanki będą jednak nacechowane arbitralnością.
Drugie zastrzeżenie dotyczy intencji, która nie jest znana na gruncie nauki prawa karnego. Podstawą odpowiedzialności za czyn jest wina, a więc uzewnętrzniona wola sprawcy
[25]. Intencja, zgodnie z definicją słownikową oznacza zamiar bądź zamysł
[26], co dodatkowo komplikuje proces stosowania zasady podwójnego skutku. Możliwe jest uznanie, że termin „intencja” jest tożsamy z terminem „zamiar”, wykorzystywanym w prawie karnym albo że są to terminy o różnych denotacjach, jedynie zbliżone znaczeniowo.
Przyjęcie pierwszego rozwiązania prowadzi do wniosku, że zasady podwójnego skutku nie można zastosować dla usprawiedliwienia praktyk okołoeutanatycznych. Lekarz ma pełną świadomość konsekwencji swoich działań, odpowiednio: pozbawienia pacjenta przytomności bądź także skrócenia jego życia. Jest to postać zamiaru ewentualnego w ramach winy umyślnej.
Drugie rozwiązanie natomiast wymaga zdefiniowania intencji jako czegoś odrębnego od zamiaru w sensie prawnokarnym. Jak się wydaje, intencją można określić jakiś rodzaj psychicznego nastawienia, które nie jest jednak uzewnętrzniane w takim sensie, jak zamiar w rozumieniu prawa karnego. Byłaby to koncepcja zbliżona do rzymskiej
reservatio mentalis, przesłanki zatrzymanej w umyśle
[27] i podobnie jak taka przesłanka, również intencja nie powinna być brana pod uwagę przy prawnej i etycznej ocenie określonego działania. Dla ofiary (i wymiaru sprawiedliwości) nie ma przecież znaczenia, czy sprawca miał jakieś wątpliwości i czy usprawiedliwiał się wewnętrznie przy popełnianiu czynu. Istotne jest wyłącznie to, jaką postać winy można mu przypisać: czy chciał popełnić czyn (zamiar bezpośredni) czy też się jedynie na niego godził (zamiar ewentualny). Mając na uwadze powyższe, również w świetle definicji przytoczonej przez T. Ślipko, należy uznać, że tylko pierwsze z powyższych rozwiązań daje się obronić i w konsekwencji intencja jest niczym innym, jak zamiarem w ramach winy umyślnej.
Trzecie zastrzeżenie dotyczy pojemności zasady podwójnego skutku. Jest to narzędzie, które może posłużyć do usprawiedliwienia najgorszego nawet czynu, o ile niezdefiniowana „intencja” sprawcy kieruje się wyłącznie ku dobrym jego następstwom. Nawet niesprowokowana agresja na sąsiednie państwo może zostać uznana za dopuszczalną, jeśli osoby, które do tego doprowadziły obejmowały intencją wyłącznie „dobre” skutki wojny, takie jak na przykład: likwidację bezrobocia, uzyskanie zdobyczy terytorialnych, rozwiązanie problemów społecznych. Etyczna intuicja już na najbardziej podstawowym poziomie sprzeciwia się tego rodzaju ekwilibrystyce, ponieważ wojna napastnicza jest złem absolutnym, którego nie sposób usprawiedliwiać
[28]. Skoro zasada podwójnego skutku zawodzi w tym zakresie, należy powstrzymać się od jej stosowania także w innych przypadkach, w tym w obszarze medycyny.
Nie można wykluczyć przydatności zasady podwójnego skutku do prowadzenia rozważań natury teologicznej, natomiast z całą stanowczością trzeba podkreślić, że jest ona nieprzydatna w obszarze bioetyki, może bowiem prowadzić do usprawiedliwiania dowolności lekarza w stosowaniu interwencji medycznych, nawet w sytuacji wyraźnego sprzeciwu pacjenta.
4. Prawne uwarunkowania letalnej analgezji i terminalnej sedacji
Przepisy prawne co do zasady nie regulują konkretnych interwencji medycznych, taka szczegółowość w większości przypadków nie znajduje uzasadnienia. Wyjątki dotyczą na przykład leczenia przymusowego, szczepień ochronnych czy badań poprzedzających stwierdzenie zgonu. Terminalna sedacja oraz letalna analgezja nie stały się jednak przedmiotem szczegółowych regulacji prawnych, stosuje się do nich ogólne przepisy prawa medycznego, w szczególności określające zasady udzielania świadczeń zdrowotnych oraz ustanawiające sankcje za naruszenie tych zasad.
Podstawą udzielenia świadczenia zdrowotnego w polskim porządku prawnym jest świadoma zgoda, wyrażona przez pacjenta. Zasada ta wynika przede wszystkim z przepisów ustawowych: art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej uzl)
[29] oraz art. 15-19 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
[30], ale także z przepisów o charakterze międzynarodowym, przede wszystkim z art. 25-32 Deklaracji Helsińskiej
[31] oraz art. 5-9 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny
[32]. W ograniczonej formie zasada zgody pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego wynika również z art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej
[33], zgodnie z którym lekarz powinien uwzględniać wolę pacjenta podczas prowadzenia leczenia. Uwzględnienie woli pacjenta jest osią partnerskiego systemu udzielania świadczeń zdrowotnych, które opiera się na uznaniu pacjenta za podmiot procesu leczniczego i jego rzeczywistego gestora
[34].
Zakwalifikowanie woli wyrażonej przez pacjenta za świadomą zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego wymaga zaistnienia jednocześnie trzech elementów:
- przedstawienia szczegółowej informacji o stanie zdrowia pacjenta, o planowanej interwencji, jej przewidywanych konsekwencjach dla zdrowia pacjenta, jak również o konsekwencjach jej nieprzeprowadzenia,
- powzięcia decyzji przez pacjenta posiadającego rozeznanie, a w szczególnych przypadkach – przez jego przedstawiciela ustawowego bądź sąd rodzinny i opiekuńczy,
- wyrażenia woli w odpowiedniej dla danej interwencji oraz podmiotu wyrażającego wolę formie: dorozumianej, ustnej bądź pisemnej.
Polski ustawodawca nie recypował dotychczas funkcjonujących w obcych porządkach prawnych instytucji, pozwalających na wyrażenie przez pacjenta woli przed utratą świadomości bądź przytomności – zarówno warunkowego oświadczenia zdrowotnego (nazywanego w polskiej nauce także oświadczeniem pro futuro
[35] lub testamentem życia
[36]) jak i w pełnomocnika do spraw zdrowotnych.
W przypadku, gdy pacjent znajduje się w stanie, w którym nie może podjąć lub wyrazić zgody, zgodę zastępczą wyraża w jego imieniu przedstawiciel ustawowy bądź sąd. Przepisy prawne nie wskazują, jakimi przesłankami należy kierować się przy wyrażaniu zgody zastępczej. W szczególności przepisy nie precyzują, czy wyrażający zgodę zastępczą osoby bądź podmioty powinny kierować się własnym rozeznaniem i hierarchią wartości czy też podjąć wysiłek w celu ustalenia, czego w takiej sytuacji chciałby sam pacjent.
W zależności od stopnia ryzyka dla zdrowia i życia pacjenta, zgoda na interwencję powinna zostać wyrażona w formie pisemnej (podwyższone ryzyko) bądź w formie ustnej lub dorozumianej (niższe poziomy ryzyka), natomiast sąd wyraża zgodę wyłącznie w formie pisemnej (postanowienia). Personel medyczny zobowiązany jest do uzyskania zgody pacjenta przed udzieleniem świadczenia zdrowotnego, w tym również w ramach medycyny paliatywnej. Brak powyższej zgody prowadzi do naruszenia przywołanych wyżej przepisów prawnych, reguł lekarskiej deontologii, a także stanowi czyn, stypizowany w art. 192 Kodeksu karnego. Udzielenie świadczenia zdrowotnego bez zgody stanowi przestępstwo materialne, co oznacza, że dla jego zaistnienia konieczne jest wystąpienie skutku
[37]. Jest to również przestępstwo szczególne, ponieważ może je popełnić wyłącznie przedstawiciel personelu medycznego. Wskazuje na to zastosowanie przez ustawodawcę terminu pacjent, co jednoznacznie wskazuje na kontekst medyczny. Problematyczne dla ścigania jest jednak to, że zgodnie z treścią art. 192 § 2 K.k. wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta wymaga złożenia wniosku o ściganie przez pokrzywdzonego, co w przypadku terminalnej sedacji oraz letalnej analgezji nie będzie często możliwe.
Zarówno terminalna sedacja, jak i letalna analgezja co do zasady stosowane są na podstawie arbitralnej decyzji lekarza, bez występowania o wyrażenie zgody bądź zgody zastępczej, co będzie oznaczało wypełnienie znamion opisanego wyżej przestępstwa wykonania zabiegu medycznego bez zgody pacjenta.
Uśmiercenie pacjenta w ramach letalnej analgezji może zostać natomiast zakwalifikowane jako zabójstwo w typie podstawowym, stypizowanym w art. 148 k.k., a w szczególnym przypadku, gdy pacjent zgłaszał prośbę skrócenia jego życia, a przedstawiciel personelu medycznego kierował się litością wobec niego – jako zabójstwo z litości, stypizowane w art. 150 k.k. W praktyce jednak, co zostało zauważone w literaturze
[38], personel medyczny w swoich działaniach kieruje się nie tyle litością, co wskazaniami medycznymi. Litość bowiem występuje zazwyczaj między osobami bliskimi, chociaż nie można wykluczyć, że lekarz będzie kierować się litością wobec swojego pacjenta.
Terminalna sedacja wiąże się natomiast z pozbawieniem pacjenta przytomności, które nie zostało uregulowane w przepisach karnych w sposób bezpośredni. Doprowadzenie człowieka do stanu nieprzytomności występuje wyłącznie jako znamię trzech przestępstw przeciwko mieniu: rozboju (art. 280 § 1 k.k.), kradzieży rozbójniczej (art. 281 k.k.) oraz zaboru pojazdu (art. 289 § 3 k.k.). Pozbawienie przytomności można natomiast zakwalifikować jako spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, w zależności od czasu trwania tych stanów, podlega ono regulacji z art. 157 § 2 k.k. (poniżej 7 dni) bądź art. 157 § 1 k.k. (powyżej 7 dni). Obydwa te przestępstwa stanowią przestępstwa powszechne
[39] (mogą być dokonane przez każdą osobę, nie zaś wyłącznie przedstawiciela personelu medycznego) oraz materialne, a więc wymagają wystąpienia określonego przestępnego skutku
[40].
Omówione regulacje prawa karnego przewidują zastosowanie przez sąd nadzwyczajnego złagodzenia kary bądź odstąpienia od jej wymierzenia wyłącznie w zakresie zabójstwa z litości (art. 150 § 2 k.k.). W pozostałych przypadkach możliwe jest tylko zastosowanie nadzwyczajnego złagodzenia kary lub odstąpienia od jej wymierzenia na zasadach ogólnych, zgodnie z art. 60 k.k.
5. Zakończenie – potrzeba regulacji
Jak wynika z przeprowadzonej w poprzednim podrozdziale analizy, obowiązujące przepisy nie regulują w należyty sposób praktyk medycyny paliatywnej, stanowiących przedmiot niniejszego artykułu. Jeśli pacjent nie wyraził zgody na ich zastosowanie, co wydaje się regułą, tryb wnioskowy ścigania przestępstwa przeprowadzenia zabiegu bez zgody w praktyce uniemożliwia prowadzenie postępowania karnego. Możliwe jest natomiast zakwalifikowanie terminalnej sedacji jako wywołanie rozstroju zdrowia, natomiast letalnej analgezji jako zabójstwa z litości bądź zabójstwa w typie podstawowym. Ograniczone możliwości ścigania przy jednoczesnym milczeniu ustawodawcy w obszarze regulacji przesłanek i trybu stosowania praktyk medycyny paliatywnej stanowią istotne zagrożenia dla praw pacjenta.
Z perspektywy przedstawicieli personelu medycznego kluczowym mankamentem powyższych przepisów jest natomiast to, że typizują one przestępstwa powszechne, a zatem kontekst medyczny jest całkowicie pominięty. W ten sposób sprawca, działający na podstawie wiedzy medycznej i w interesie pacjenta traktowany jest przez przepisy prawne w taki sam sposób, jak przestępca kierujący się niskimi pobudkami, na przykład z chęci zysku. Takie rozwiązanie w rażący sposób narusza zasadę sprawiedliwości.
Wobec dostrzeżonych problemów konieczne wydaje się wprowadzenie regulacji omówionych praktyk okołoeutanatycznych, na przykład w uzl. Zasadniczym elementem proponowanych przepisów powinno być ustanowienie bezwzględnego wymogu uzyskania zgody pacjenta bądź zgody zastępczej zarówno na przeprowadzenie terminalnej sedacji, jak i letalnej analgezji.
Ponadto wskazane jest wypracowanie modelu postępowania w przypadkach, w których pacjent nie jest zdolny do podjęcia lub wyrażenia woli. Jak wspomniano, obecne przepisy wymagają w takich przypadkach zgody przedstawiciela ustawowego bądź sądu, a trudno nie zgodzić się z przytoczonym wcześniej stwierdzeniem, że niezastosowanie terminalnej sedacji z powodu braku możliwości uzyskania zgody pacjenta może w pewnych przypadkach zostać uznane za nieludzkie. Wypada podkreślić, że w obcych ustawodawstwach zostały już wypracowane instytucje, pozwalające na odtworzenie woli pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody. Wśród tych instytucji na uwagę zasługują szczególnie: pełnomocnicy do spraw zdrowotnych oraz warunkowe oświadczenia zdrowotne.
Dla warunkowych oświadczeń zdrowotnych w nauce prawa nie zaproponowano dotychczas nazwy, która zostałaby powszechnie przyjęta. W literaturze anglojęzycznej stosuje się określenie
living will, natomiast w Polsce na przykład: testament życia i oświadczenie woli na przyszłość. Istotą tej instytucji jest wyrażenie przez kompetentnego pacjenta woli w zakresie potencjalnych świadczeń zdrowotnych oraz pielęgnacyjnych (bądź też w zakresie odmowy wyrażenia zgody), na wypadek utraty możliwości wyrażenia woli
[41]. Oświadczenie wymaga wcześniejszego poinformowania pacjenta o konsekwencjach objętych nim świadczeń zdrowotnych. Jest to konieczne dla uznania, że zgoda ma charakter świadomy. Problematyczne może być stosowanie się do treści oświadczenia przez personel medyczny w przypadku, gdy stan zdrowia uniemożliwiający wyrażenie zgody nie jest związany z tym, który stał się podstawą złożenia tego oświadczenia. Przykładowo, osoba cierpiąca na cukrzycę może złożyć oświadczenie na wypadek zapadnięcia w śpiączkę cukrzycową, a stan braku możliwości wyrażenia zgody może wyniknąć z nieszczęśliwego wypadku.
Polski ustawodawca milczy w przedmiocie warunkowych oświadczeń zdrowotnych, natomiast możliwe jest ich wyinterpretowanie z obowiązujących przepisów w drodze wykładni, w szczególności z art. 32 uzl. Zgoda na określone świadczenie zdrowotne nie tylko może, ale wręcz musi zostać wyrażona z wyprzedzeniem. Nie wiąże się ona również z upoważnieniem konkretnego lekarza, ale ma charakter ogólny, zwłaszcza w przypadku zgód na świadczenia wiążące się z podwyższonym ryzykiem, na przykład zabiegi operacyjne. Pacjent w praktyce może nie mieć wiedzy odnośnie tego, jakie osoby będą udzielały poszczególne świadczenia. Istotne jest jedynie potwierdzenie uzyskania przez pacjenta informacji od lekarza przed złożeniem oświadczenia, a także zachowanie formy pisemnej.
Pełnomocnik do spraw zdrowotnych ustanawiany jest przez pacjenta, przewidującego utratę zdolności do samodzielnego wyrażenia zgody w przyszłości. Pełnomocnik podejmuje decyzje na podstawie własnego rozeznania, przy czym zasadne jest oczekiwanie, że będzie kierował się bądź przynajmniej uwzględniał hierarchię wartości swojego mocodawcy, w ramach tzw. osądu zastępczego
[42]. Instytucja pełnomocnika do spraw zdrowotnych również nie została wprowadzona do polskich przepisów, w przeciwieństwie jednak do warunkowych oświadczeń zdrowotnych, nie jest możliwe uzupełnienie tej luki w drodze wykładni. Treść art. 32 uzl wyraźnie stanowi, jakie osoby i podmioty mogą wyrażać zgodę zastępczą i w tym zbiorze brakuje pełnomocnika do spraw zdrowia. Ponieważ jest to wyjątek od zasady, że zgodę wyraża sam zainteresowany pacjent, nie można tego zbioru uzupełnić w drodze wykładni, zgodnie z regułą, że wyjątków nie wolno rozszerzać.
Z powyższego wynika, że w obszarze warunkowych świadczeń zdrowotnych interwencja ustawodawcy jest wskazana, natomiast wobec pełnomocników do spraw zdrowotnych – niezbędna. Odpowiednim rozwiązaniem byłoby wprowadzenie tych instytucji do treści uzl bądź do nowego aktu prawnego, kompleksowo regulującego kwestie udzielania świadczeń zdrowotnych. Pełnomocnik do spraw zdrowotnych powinien posiadać pewien zasób wiedzy medycznej, a więc pełnomocnicy powinni zostać profesjonalnie przygotowani do pełnienia swojej funkcji. Pełnomocnicy mogliby zostać zorganizowani jako nowy zawód medyczny, z obowiązkowym przeszkoleniem w zakresie zagadnień końca życia, zarówno w perspektywie biologicznej, etycznej, jak i prawnej. Pełnomocnicy powinni zostać wyposażeni w prawo do składania wniosku o ściganie, niezbędnego do wszczęcia postępowania w przypadku wykonania zabiegu medycznego bez wymaganej zgody.
Jako przedstawiciele zawodu zaufania publicznego pełnomocnicy do spraw zdrowotnych mogliby także podejmować działania w imieniu pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody również bez formalnego umocowania, w sposób zbliżony do prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia. Lista takich pełnomocników, których można określić terminem pełnomocników ad hoc powinna być udostępniana w placówkach ochrony zdrowia, do wykorzystania w razie zaistnienia nagłej potrzeby wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego.
Odrębnym problemem są regulacje prawnokarne. Podobnie jak w przypadku eutanazji, praktyki okołoeutanatyczne nie zostały należycie zdefiniowane w przepisach. W konsekwencji, do terminalnej sedacji konieczne jest stosowanie ogólnego przepisu typizującego wykonanie zabiegu medycznego bez zgody pacjenta, natomiast do letalnej analgezji – przepisu regulującego zabójstwo w typie podstawowym bądź przepisu typizującego zabójstwo z litości.
Pierwszy z powyższych problemów zostałby rozwiązany przez wprowadzenie wcześniej opisanych regulacji w zakresie zgody zastępczej, wyrażanej w warunkowym oświadczeniu zdrowotnym bądź przez pełnomocnika do spraw zdrowia. Należy przypuszczać, że przy takiej regulacji przypadki wykonywania zabiegu bez zgody pacjenta stałyby się zupełna rzadkością.
Drugi problem wymaga interwencji ustawodawcy, ponieważ stanowi celowe pozbawienie pacjenta życia i obecnie nie ma przepisu, który takie działanie by sankcjonował. Przyszła regulacja powinna być spójna z regulacją zjawiska eutanazji i medycznie wspomaganego samobójstwa i zmierzać do całkowitej depenalizacji, o ile pacjent bądź umocowany przez niego pełnomocnik do spraw zdrowotnych wyraził stosowną zgodę. Nie wydaje się natomiast możliwe dopuszczenie wyrażenia zgody na letalną analgezję przez pełnomocnika ad hoc, który nie zna przecież woli samego pacjenta, a kieruje się wyłącznie własnym rozeznaniem.
Konkludując niniejsze rozważania, należy zauważyć, że częściowa tylko regulacja praktyk okołoeutanatycznych jest niewystarczająca zarówno dla zabezpieczenia praw pacjenta, jak i dla ochrony personelu medycznego przed niesprawiedliwą sankcją karną. Dodatkowo, ignorowanie przez ustawodawcę funkcjonujących z powodzeniem instytucji warunkowego oświadczenia zdrowotnego oraz pełnomocnika do spraw zdrowotnych może powodować niedające się usunąć problemy w przypadku pacjentów niekompetentnych.
Bibliografia:
Alichniewicz Anna, Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych [w:] Gałuszko Mieczysław, Szewczyk Kazimierz (red.), Narodziny i śmierć. Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych życia ludzkiego, Warszawa-Łódź 2002
Alichniewicz Anna, Sedacja paliatywna – główne problemy i kontrowersje. [w:] Alichniewicz Anna et. al. (red.), Medycyna na krawędzi życia. Medyczne i bioetyczne wyzwania opieki terminalnej, Warszawa 2020
Bartoszek Antoni, Opieka paliatywna jako alternatywa dla eutanazji, [w:] Morciniec Piotr (red.), Eutanazja w dyskusji, Opole 2001
Bołoz Wojciech, Bioetyka i prawa człowieka, Warszawa 2007
Chańska Weronika, Nieszczęsny dar życia. Filozofia i etyka jakości życia w medycynie współczesnej, Wrocław 2009
Chańska Weronika, Pacjenci niezdolni do wyrażenia zgody, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka, Warszawa 2013
Chańska Weronika, Rezygnacja z leczenia podtrzymującego życie, [w:] Różyńska Joanna, Chańska Weronika (red.), Bioetyka, Warszawa 2013
Chańska Weronika, Żylicz Zbigniew, Etyczne aspekty opieki paliatywnej, [w:] Różyńska Joanna, Chańska Weronika (red.), Bioetyka, Warszawa 2013
Czarkowski Marek, Zasady prowadzenia badań naukowych z udziałem ludzi, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka, Warszawa 2013
Hołub Grzegorz, Osoba w labiryncie decyzji moralnych. Bioetyka w perspektywie personalistycznej, Kraków 2014
Jarosz Jerzy, Medycyna paliatywna – rozważania ogólne, [w:] Dobrogowski Jan, Wordliczek Jerzy (red.), Medycyna bólu, Warszawa 2004
Johnson James, Just War, As It Was and Is, „First Things” 2005, nr 1 (149)
Kowalczyk Łukasz, Michałowska Monika, Procedury paliatywne ostatniego rzutu i eutanazja dobrowolna. Przypadek Chantal Sébire w medycznej i bioetycznej perspektywie, [w:] Alichniewicz A. et. al. (red.), Medycyna na krawędzi życia. Medyczne i bioetyczne wyzwania opieki terminalnej, Warszawa 2020
Kutner Luis, Due Process of Euthanasia: The Living Will, A Proposal, “Indiana Law Journal” 4/1969
Lachowski Jerzy [w:] Dębski Ryszard (red.), Nauka o przestępstwie. Zasady odpowiedzialności, Warszawa 2013
Łuczak Jacek, Etyka w opiece paliatywnej [w:] Kolbuszewski Jacek (red.), Problemy współczesnej tanatologii, Wrocław 1997
Łuków Paweł, Zgoda na świadczenie zdrowotne i autonomia pacjenta, [w:] Różyńska Joanna, Chańska Weronika (red.), Bioetyka, Warszawa 2013
Makselon Józef, Dziedzic Jan, Korelaty akceptacji eutanazji, „Analecta Cracoviensia” 33 (2001), Kraków 2001
Malczewski Jacek, Eutanazja. Gdy etyka zderza się z prawem, Warszawa 2012
Marek Andrzej, V. Konarska-Wrzosek Violetta, Prawo karne, Warszawa 2016
Miller Ronald, Anestezjologia, t. 1, Wrocław 2012
Radwański Zbigniew, Prawo cywilne – część ogólna, [w:] Radwański Zbigniew (red.), System Prawa Prywatnego t. 2, Warszawa 2008
Suchorzewska Janina, Ból i cierpienie, [w:] Różyńska J., Chańska W. (red.), Bioetyka, Warszawa 2013
Syska Maciej, Medyczne oświadczenia pro futuro na tle prawnoporównawczym, Warszawa 2013
Szewczyk Maria, Eutanazja – rozważania prawnoporównawcze. [w:] Problemy nauk penalnych. Prace ofiarowane Pani Profesor Oktawii Górniok., Katowice 1996
Szewczyk Kazimierz, Bioetyka. T. 2: Pacjent w systemie opieki zdrowotnej, Warszawa 2009
Szerer Mieczysław, Skracanie nieznośnego życia, „Palestra” nr 1/1975
Szeroczyńska Małgorzata, Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie, Kraków 2004
Szudejko Piotr, Skracanie życia pacjenta w polskim prawie karnym, „Głos Prawa” 2022, t. 5, nr 1 (9), poz. 4
Ślipko Tadeusz, Granice życia. Dylematy współczesnej bioetyki, Kraków 1994
Ślipko Tadeusz, Zarys etyki ogólnej, Kraków 2004
Ślipko Tadeusz, Zarys etyki szczegółowej, Kraków 2005
Vollmann Jochen, Winau Rolf, Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code, „British Medical Journal”, no 313/1996
Warylewski Jarosław, Prawo Karne. Część ogólna, Warszawa 2009
Załuski Wojciech, Eutanazja [w:] Stelmach Jerzy et. al., Paradoksy Bioetyki Prawniczej, Warszawa 2010
[PRZYPISY]
[1] W. Chańska, Z. Żylicz, Etyczne aspekty opieki paliatywnej, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka, Warszawa 2013, s. 266-267.
[2] R. Miller, Anestezjologia, t. 1, Wrocław 2012, s. 495.
[3] J. Jarosz, Medycyna paliatywna – rozważania ogólne, [w:] J. Dobrogowski, J. Wordliczek (red.), Medycyna bólu, Warszawa 2004, s. 535-537.
[4] W. Bołoz, Bioetyka i prawa człowieka, Warszawa 2007, s. 215, K. Szewczyk, Bioetyka. T. 2: Pacjent w systemie opieki zdrowotnej, Warszawa 2009, s. 311-313, J. Makselon, J. Dziedzic, Korelaty akceptacji eutanazji, „Analecta Cracoviensia” 33 (2001), Kraków 2001, s. 137, G. Hołub, Osoba w labiryncie decyzji moralnych. Bioetyka w perspektywie personalistycznej, Kraków 2014, s. 281, A. Bartoszek, Opieka paliatywna jako alternatywa dla eutanazji, [w:] P. Morciniec (red.), Eutanazja w dyskusji, Opole 2001, s. 151-154, J. Jarosz, Medycyna paliatywna, op. cit., s. 541.
[5] Ł. Kowalczyk, M. Michałowska, Procedury paliatywne ostatniego rzutu i eutanazja dobrowolna. Przypadek Chantal Sébire w medycznej i bioetycznej perspektywie, [w:] A. Alichniewicz et. al. (red.), Medycyna na krawędzi życia. Medyczne i bioetyczne wyzwania opieki terminalnej, Warszawa 2020, s. 30.
[6] M. Szeroczyńska, Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie, Kraków 2004, s. 234.
[7] W. Chańska, Z. Żylicz, Etyczne aspekty..., op. cit., s. 267-268.
[8] Ibidem, s. 272.
[9] J. Łuczak, Etyka w opiece paliatywnej [w:] J. Kolbuszewski (red.), Problemy współczesnej tanatologii, Wrocław 1997, s.
[10] J. Warylewski, Prawo Karne. Część ogólna, Warszawa 2009, s. 326-327, A. Marek, V. Konarska-Wrzosek, Prawo karne, Warszawa 2016, s. 136-139, J. Lachowski, [w:] R. Dębski (red.), Nauka o przestępstwie. Zasady odpowiedzialności, Warszawa 2013, s. 527-531.
[11] J. Malczewski, Eutanazja. Gdy etyka zderza się z prawem, Warszawa 2012, s. 99, A. Alichniewicz, Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych [w:] M. Gałuszko, K. Szewczyk (red.), Narodziny i śmierć. Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych życia ludzkiego, Warszawa-Łódź 2002, s. 181, T. Ślipko, Granice życia. Dylematy współczesnej bioetyki, Kraków 1994, s. 257-258.
[12] A. Alichniewicz, Sedacja paliatywna – główne problemy i kontrowersje. [w:] A. Alichniewicz et. al. (red.), Medycyna na krawędzi życia. Medyczne i bioetyczne wyzwania opieki terminalnej, Warszawa 2020, s. 83.
[13] W. Chańska, Rezygnacja z leczenia podtrzymującego życie, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka, Warszawa 2013, s. 257, W. Chańska, Z. Żylicz, Etyczne aspekty..., op. cit., s. 276, A. Alichniewicz, Sedacja paliatywna…, op. cit., s. 69-71.
[14] W. Chańska, Rezygnacja..., op. cit., s. 257.
[15] Ibidem, s. 277.
[16] Por. P. Szudejko, Skracanie życia pacjenta w polskim prawie karnym, „Głos Prawa” 2022, t. 5, nr 1 (9), poz. 4.
[17] W. Bołoz, Bioetyka..., op. cit., s. 215, K. Szewczyk, Bioetyka..., s. 311-313, J. Makselon, J. Dziedzic, Korelaty akceptacji…, op. cit., s. 137, G. Hołub, Osoba..., op. cit., s. 281, A. Bartoszek, Opieka paliatywna…, op. cit., s. 151-154, J. Jarosz, Medycyna paliatywna…, op. cit., s. 541.
[18] W. Załuski, Eutanazja [w:] J. Stelmach et. al., Paradoksy Bioetyki Prawniczej, Warszawa 2010, s. 195, A. Alichniewicz, Eutanazja i lekarska..., op. cit., s. 288.
[19] Por. W. Chańska, Nieszczęsny dar życia. Filozofia i etyka jakości życia w medycynie współczesnej, Wrocław 2009, s. 250-251.
[20] W. Chańska, Z. Żylicz, Etyczne aspekty..., op. cit., s. 278.
[21] T. Ślipko, Zarys etyki szczegółowej, Kraków 2005, s. 224.
[22] T. Ślipko, Zarys etyki ogólnej, Kraków 2004, s. 432-434.
[23] J. Malczewski, Eutanazja..., op. cit., s. 225, M. Szewczyk, Eutanazja – rozważania prawnoporównawcze. [w:] Problemy nauk penalnych. Prace ofiarowane Pani Profesor Oktawii Górniok., Katowice 1996, s. 190, M. Szeroczyńska, Eutanazja i wspomagane..., op. cit., s. 226, J. Jarosz, Medycyna paliatywna…, op. cit., s. 544-545.
[24] J. Suchorzewska, Ból i cierpienie, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka, Warszawa 2013, s. 198.
[25] A. Marek, V. Konarska-Wrzosek, Prawo karne…, op. cit., s. 136-139.
[26] https://sjp.pl/intencja, [dostęp: 20.05.2023].
[27] Z. Radwański, Prawo cywilne – część ogólna, [w:] Z. Radwański (red.), System Prawa Prywatnego t. 2, Warszawa 2008, s. 24.
[28] J. Johnson, Just War, As It Was and Is, „First Things” 2005, nr 1 (149), s. 14-24.
[29] Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1731, 1733, 2731, 2770, z 2023 r. poz. 605, 650.
[30] Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1876, 2280, 2705, z 2023 r. poz. 605.
[31] Deklaracja Helsińska przyjęta przez Światowe Stowarzyszenie Lekarzy, https://nil.org.pl/uploaded_files/art_1585807090_deklaracja-helsinska-przyjeta-na-64-zo-wma-pazdziernik-2013-pelny-tekst.pdf, [dostęp: 12.05.2023].
[32] https://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/ETS164Polish.pdf, [dostęp: 12.05.2023].
[33] https://nil.org.pl/uploaded_images/1574857770_kodeks-etyki-lekarskiej.pdf, [dostęp: 12.05.2023]
[34] M. Czarkowski, Zasady prowadzenia badań naukowych z udziałem ludzi, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka..., op. cit., s. 438, J. Vollmann, R. Winau, Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code, „British Medical Journal”, no 313/1996, s. 1445-1449.
[35] M. Syska, Medyczne oświadczenia pro futuro na tle prawnoporównawczym, Warszawa 2013, s. 33 i n., P. Łuków, Zgoda na świadczenie zdrowotne i autonomia pacjenta, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka, Warszawa 2013, s. 84.
[36] W. Chańska, Pacjenci niezdolni do wyrażenia zgody, [w:] J. Różyńska, W. Chańska (red.), Bioetyka…, op. cit., s. 97.
[37] J. Warylewski, Prawo Karne, op. cit., s. 226-227, A. Marek, V. Konarska-Wrzosek, Prawo karne, op. cit., s. 105-107.
[38] M. Szerer, Skracanie nieznośnego życia, „Palestra” nr 1, 1975, s. 104-105.
[39] J. Warylewski, Prawo Karne…, op. cit., s. 226-227, A. Marek, V. Konarska-Wrzosek, Prawo karne…, op. cit., s. 105-107.
[40] J. Warylewski, Prawo Karne…, op. cit., s. 228-229.
[41] L. Kutner, Due Process of Euthanasia: The Living Will, A Proposal, “Indiana Law Journal” 4/1969, s. 539-554.
[42] A. Alichniewicz, Sedacja paliatywna…, op. cit., s. 77.
